Kanzlei für Medizinrecht

Buch

Leber, Lenz, Beume

Die Kostenträger - Abrechnung und Vergütung stationärer Leistungen

Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft, ISBN 978-3-940001-95-5

Buch

Wolfgang Leber und Peter Pfeiffer
Krankenhausfinanzierung
- Zentrale Fragestellungen und ihre Lösungen - 
Wolters Kluwer Deutschland, ISBN: 978-3-472-07701-5, Ende 2010

Veröffentlichungen in Fachzeitschriften

Gesetzliche Unfallversicherung und stationäre Krankenhausbehandlung

Veröffentlichung in: das Krankenhaus 7/2011 Seite 710 ff

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 12.01.2010 (B 2 U 28/08 R) für alle Beteiligten überraschend zu den Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhausträgern und den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung Stellung genommen. Demnach besteht zwischen dem Krankenhausträger und dem Träger der gesetzlichen Unfallversicherung für die stationäre Behandlung eines Versicherten ein Zahlungsanspruch in Form eines Aufwendungsanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Geschäftsführung ohne Auftrag (GoA). Ein vertraglicher Anspruch ist im Regelfall nicht gegeben.

In der Praxis tauchen vermehrt Fragen auf, ob und in welchem Umfang Regelungen aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V) im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung anzuwenden sind (beispielsweise: Vertrag nach § 115b SGB V - ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus - AOP-Vertrag). Des Weiteren stellt sich die Frage nach der Zulässigkeit eines Rückgriffs auf die Rechtsprechung der Sozialgerichtsbarkeit zur Frage der "Erforderlichkeit" gemäß § 39 SGB V.

Besonderheiten des Basistarifs der Privaten Krankenversicherung

Veröffentlichung in: das Krankenhaus 4/2011, Seite 369 ff

Mit dem Gesetz GKV-WSG wurden vielfältige Änderungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung vorgenommen. Für den Bereich der privaten Krankenversicherung enthielt das Gesetz unter anderem durch die Einführung des Basistarifs eine grundlegende Neuerung. Der Basistarif beinhaltet für die Abrechnung durch Krankenhäuser Besonderheiten. Der Leistungserbringer und damit beispielsweise ein Krankenhaus kann auch unmittelbar mit der Versicherung abrechnen. Der Versicherer und der Versicherungsnehmer (Patienbt) haften gesamtschuldnerisch. Der Beitrag stellt die sich daraus ergebenden Besonderheiten dar.

Ablaufschema zur Dokumentation einer nachvollziehbaren Entscheidung über Nachberechnungsmöglichkeiten

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Rückforderungen durch gesetzliche Krankenkassen

Veröffentlichung in: das Krankenhaus 1/2011 Seite 48 ff

Der Beitrag befasst sich mit Rückforderungen durch gesetzliche Krankenkassen. Er setzt sich mit der Frage der Rechtsgrundlage einer Rückforderung auseinander und geht ausführlich auf die Auslegungsmaßstäbe bei Vergütungsregelungen unter Berücksichtigung des Urteils des BSG vom 17. Juni 2010 - B 3 KR 4/09 R ein. Behandelt werden Fragen der "Kenntnis der Nichtschuld" (§ 814 BGB), des nachträglichen Erlösausgleichs und die Verpflichtung zur zeitnahen Prüfung (Differenzierung zwischen "Einleitung" und "Durchführung" der Prüfung). Ausgehend von der Rechtsprechung des BSG zu Nachberechnungsmöglichkeiten der Krankenhäuser wird dargelegt, dass es sich bei diesen Urteilen um "zweischneidige Schwerter" handelt. Der Gesichtspunkt der materiellen Waffengleichheit gebietet die entsprechende Anwendung auch in Fällen von Rückforderungen durch gesetzliche Krankenkassen.

rfen Krankenkassen bei Zahlungsstreitigkeiten Behandlungsunterlagen des Krankenhauses einsehen?

Veröffentlichung in: das Krankenhaus 10/2010, Seite 966 ff

In einer Vielzahl von Fällen müssen Krankenhausträger derzeit ihre berechtigten Zahlungsansprüche gegenüber gesetzlichen Krankenversicherungen im Klagewege durchsetzen. Zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der durchgeführten stationären Maßnahmen ist das Sozialgericht bzw. ein gerichtlich zu bestellender Gutachter auf die Unterlagen des Krankenhauses eingewiesen. Da das Krankenhaus nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vorleistungspflichtig ist, also erst die stationären Maßnahmen erbringen muss um sodann seinen Zahlungsanspruch (unter Umständen einen Anspruch auf Abschlagszahlungen) geltend machen zu können, sind die Gerichte, aber auch die Gutachter (auch) auf die Krankenakten angewiesen. Auch wenn nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts im Rahmen der Beweiserhebung nicht nur auf die vom Krankenhaus geführte Dokumentation (und damit beispielsweise auf Krankenakten, Leistungsdokumentation, etc.) zurückzugreifen ist, sondern im Rahmen der Beweiserhebung auf alle dem Gericht nach der Prozessordnung zur Verfügung stehenden Beweismittel zurückgegriffen werden muss, kommt den schriftlichen Unterlagen eine erhebliche Bedeutung zu. Das Bundessozialgericht hat bereits frühzeitig entschieden, dass ein unmittelbares Einsichtnahmerecht der gesetzlichen Krankenkassen in die Krankenbehandlungsunterlagen des Krankenhauses nicht gegeben ist. Verändert der „Sprung in das gerichtliche Verfahren“ dieser Ausgangssituation?

Nachforderungen der Krankenhäuser gegenüber Krankenkassen nach einer Schlussrechnung

Veröffentlichung in: das Krankenhaus 7/2010, Seite 665 ff

Nach den Urteilen des 1. Senats des Bundessozialgerichts vom 8. September 2009 (AZ: B 1 KR 11/09 R) und des 3. Senats vom 17. Dezember 2009 (AZ: B 3 KR 12/08 R) ergeben sich für Nachforderungen der Krankenhäuser gegenüber gesetzlichen Krankenkassen einige Grundsätze, die anhand ihrer Auswirkungen in der Praxis näher erläutert werden.

Der sozialhilferechtliche Notfall

Veröffentlichung in: das Krankenhaus 4/2010, Seite 343 ff

In einem ausführlichen Beitrag „Erstattung von Behandlungskosten nach der Eilfallregelung des § 25 SGB XII“  (das Krankenhaus 12009 Seite 1022ff)  wurde bereits zu Fragen der Erstattung der Krankenhausbehandlungskosten bei mittellosen Patienten Stellung genommen. In dem Beitrag wurde unter anderem die Abrechnung nach Fallpauschalen angesprochen und auf ein beim Landessozialgericht Nordrhein – Westfalen anhängiges Verfahren (LSG NW L 20 SO 93/08) Bezug genommen, von dem eine Klärung der aufgeworfenen Rechtsfragen erhofft wurde. Das Verfahren wurde jedoch durch einen Vergleich beendet, sodass die in dem Beitrag angesprochene Frage der Abrechnung von Fallpauschalen sich weiterhin im Rahmen des § 25 SGB XII als problematisch darstellt, wenn der Träger der Sozialhilfe Kenntnis erlangt und damit ein „Einsetzen der Sozialhilfe“ im Sinne des § 17 SGB XII gegeben ist. Schließt das „Einsetzen der Sozialhilfe“ als Terminus technicus im Sinne des § 17 SGB XII den Sozialhilfeanspruch des Krankenhausträgers aus und wird durch den Anspruch des Patienten/ Sozialhilfeberechtigten verdrängt? Der folgende Beitrag stellt die überwiegende Meinung auf den Prüfstand.

Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses – Irritationen durch aktuelle Rechtsprechung

Veröffentlichung in: das Krankenhaus 1/2010

In dem Aufsatz werden zwei Urteile besprochen (LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 30.4.2009 – L 9 KR 149/08 - und OLG Hamm, Urteil vom 23.6.2009 – 9 U 150/08), nach denen in Abweichung von der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 24.6.2003 - B 3 KR 28/02 R) und der Verwaltungsgerichte die örtlichen Pflegesatzparteien in der Entgeltvereinbarung nach § 11 KHEntgG den Versorgungsauftrag des Krankenhauses regeln und damit nur bei einer Berücksichtigung von DRG´s eine Leistungserbringung und Abrechnung möglich sei.

Anforderungen an die Veröffentlichung zweiseitiger Verträge

Veröffentlichung in: das Krankenhaus 10/2009 Seite 955 ff

Die gesetzlich geregelte Verbindlichkeit zweiseitiger Verträge stellt sich in der Sache als untergesetzliche Normsetzung durch Verträge dar. Verbindlich können diese Normen jedoch nur sein, wenn die Normsetzungsadressaten von ihnen Kenntnis nehmen können. Dies setzt eine Publikation voraus. Bereits seit Jahren wird darauf hingewiesen, dass insoweit ein Nachholbedarf besteht. Der Beitrag setzt sich mit den Voraussetzungen von Veröffentlichungen und den Rechtsfolgen unterlassener Veröffentlichungen auseinander.

Pflegesatzrechtliche Nettomethode durch das Bundesverwaltungsgericht bestätigt

Veröffentlichung in: das Krankenhaus 7/2009 Seite 659 ff

Der Beitrag setzt sich mit dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 18.3.2009 zur pflegesatzrechtlichen Nettomethode auseinander.

Ruhen des Leistungsanspruchs bei Beitragsrückständen

Veröffentlichung in: das Krankenhaus 4/2009 Seite 351 ff

Gesetzlich Krankenversicherte, die mit ihren Beitragszahlungen im Rückstand sind, erhalten unter bestimmten Voraussetzungen aufgrund des Ruhens des Leistungsanspruchs (vgl. § 16 Abs. 3a SGB V) nur in eingeschränktem Maß Leistungen ihrer Krankenversicherung. Der Beitrag setzt sich mit den Auswirkungen auf die Zahlungsansprüche im Fall stationärer Krankenhausbehandlung auseinander.

Die mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz verschärfte Fassung wurde durch das „Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften“ (BT- Drucks. 16/12256) in Teilen entschärft.

Das Risiko „gemischte Anstalt“

Veröffentlichung in: das Krankenhaus 1/2009 Seite 51 ff

Nach § 4 Abs. 5 MB/KK werden tarifliche Leistungen im Bereich der privaten Krankenversicherung nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat, soweit medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlungen in Krankenanstalten durchgeführt werden, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen. Die Auswirkungen auf stationäre Leistungserbringer werden dargestellt.

Kein Fundraising am Krankenhausbett

Veröffentlichung in:  f & w 2009 

Der Beitrag setzt sich mit den Möglichkeiten von Fundraising im Krankenhaus, insbesondere „am Krankenhausbett“, auseinander.

Privatkliniken an Plankrankenhäusern

Veröffentlichung in: Festschrift ARGE Medizinrecht im DAV, 2008

Seite 563 – 586

Der Beitrag setzt sich unter Berücksichtigung einer Vielzahl von Aspekten mit den Fragen eines Betriebes von Privatkliniken in unmittelbarer Nähe zu Plankrankenhäusern auseinander und beleuchtet u.a. gewerberechtliche, budgetrechtliche, planungsrechtliche Fragen und die Auswirkungen der Regelungen des § 4 Abs. 4 MB/KK.

Zinsen und Verzugsschaden

Veröffentlichung in: das Krankenhaus 10/2008 Seite 1047 ff

In welchem Umfang und in welcher Höhe können nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser Zinsen und einen Verzugsschaden gegenüber gesetzlichen Krankenkassen geltend machen? Der Beitrag setzt sich umfassend mit den Möglichkeiten und Grenzen auf Grundlage der Rechtsprechung auseinander.

Hochschulkliniken und Konkurrentenschutz

Veröffentlichung in: das Krankenhaus  07/2008 Seite 718 ff

Der Beitrag setzt sich mit Fragen des Umfanges der Einbindung von Hochschulkliniken in die stationäre Krankenhausversorgung und den damit verbundenen Fragen des Konkurrentenschutzes auseinander.

Aktuelles zur integrierten Versorgung

Veröffentlichung in: GesR  4/2008 Seite 185 – 189

Auf Grundlage der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zum Barmer-Hausarzt-Vertrag werden die Anforderungen an den Nachweis der „Erforderlichkeit“ für den Einbehalt von Mitteln der Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung erörtert und es wird grundlegend auf Fragen der Rückforderung durch Krankenhausträger eingegangen.